沒有醫生喜歡凌遲臨終病人，而是台灣缺少在家善終環境

今日醫療科技發展，自然死亡（natural death）已經不存在，取而代之是無限延命和加工死亡。現代醫療讓我們遠離自然死亡，久而久之，醫生也逐漸失去照料自然死亡的能力。時下我們所說「自然死亡」，日本稱「尊嚴死」或「平穩死」，台灣稱為「安寧死」，這樣照護雖然已經存在，對很多病人來說，卻是一種奢侈品，尤其是那些希望在家善終的人，因為可提供居家安寧的資源少得可憐。

這種狀況是怎樣脈絡下造成的呢？

事實上，不是醫生喜歡凌遲病人，而是我們創造了以｢治癒病人｣為目標的巨大醫療體系。為了勉強讓病人活下去，醫院、醫生、家屬以及設計這體系的人，卻形成共犯結構。

全民健保實施之後，解決了看病難、因病窮的問題，卻也加速醫療體系市場化進程。全民健保論件計酬的給付方式，讓市場化醫療體系如魚得水，同時鼓勵速食醫療，貶抑以溝通和陪伴的醫療照顧。長期以來，大型醫院竭盡所能發展高科技檢查，以及延命治療方式，但對照顧死亡的安寧療護，這種無利可圖的專業，大多興趣缺缺。大醫院內過度專科化，每個醫生只能看到片段，即便在基層診所醫生，也不見得看得到疾病的尾聲。

照顧死亡需要時間溝通，可不是三分鐘門診可以完成。安寧專業人員也需要經驗累積，但是人才難覓更難留，沒有好的環境支持，難以維持。醫療體系所以這樣發展，和健保又投入多少資源在臨終的安寧療護上，大有關係。葉署長說，每年健保有將近十分之一(400億)用在臨終病人身上，署長沒說清楚的是，有多少是用在安寧團隊？而其中在居家安寧上更是少的可憐。換言之，政府真的有認真在創造善終的環境嗎？

安寧療護在台灣20餘年來努力發展，但安寧資源仍集中在大醫院內，服務提供來自醫院，相反的，基層和社區本身卻幾乎沒有安寧資源。每年訓練出再多的安寧專科醫生，到基層開業後也英雄無用武之地，沒有機會服務希望在家善終病人。我們期待靠評鑑依附在大醫院體制下生存的安寧療護，去扭轉以｢治癒病人｣為目標的巨大醫療體系，無疑是螳臂擋車。

不僅如此，儘管台灣已經亞洲第一將安寧療護立法的國家，面對命危的末期病人，醫護人員大多知道施行心肺復甦術乃無效醫療。然而，但一張薄薄的不施行心肺復甦術同意書 (DNR)或安寧緩和意願書，如果沒有良好溝通、政策法令保障、和社會價值支持下，當有任何一位家屬質疑時候，也很難避免出現防衛性心肺復甦術(Defensive CPCR)，成就葉金川前署長所謂的臨終凌遲的劇情。

因此，要讓「追求善終」成為社會主流價值觀，必須有制度性的配套。必須顛覆大醫院以基礎追求「治癒」的思維，發展以基層社區診所為基礎，居家安寧服務「照護」的思維。日文有個詞彙，看取(mitori) 意思是陪伴病人到最後。日本目前有一萬多家在宅醫療支援診所提供這樣的服務。我們需要在基層發展在宅醫療，才能創造出讓居家醫生可以到家守候末期病人，讓人可以在自家善終的環境。

不教而殺為之虐，葉署長說醫生凌遲臨終病人，真是太沉重了。

參考文章：葉金川／勉強救治末期病人就是凌遲

http://mag.udn.com/mag/life/storypage.jsp?f_ART_ID=527921