【在宅醫療】不可思議! 最先進社區醫療在長野農村

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圖片來源:http://www.sakuhp.or.jp/ja/index.html

農會也會經營醫院?

JA長野厚生連佐久綜合醫院,屬於農業協同組合的醫院群,即厚生連(農會經營)。厚生連在日本與日赤(紅十字會)、医療生協、済生会的醫院,屬於「非公立」但是屬於公眾的醫院。有時候表現的比公立醫院還要好,JA長野厚生連佐久綜合醫院就是其中佼佼者。佐久綜合醫院的發展歷史,可以說和若月俊一醫師的生命融合為一。日本農村醫學之父若月俊一,可說是日本左派醫師代表人物,對農村醫學的貢獻,迄今無人能超越。(參考公醫時代上下兩集若月俊一介紹)

 

出張診療到長野模式

若月醫師為了發現農民潛在疾病,1945年12月開始,開始進行「出張診療」。因此,也有人認為出張診療是今日日本在宅醫療的原點。長野佐久不僅是微觀的在宅醫療,統攝的是更大規模社區醫療模式,戰後至今70年,令人欽羨的長野模式(The Nagano Model)。長野社區醫療模式,以下四個特色:

1. 農村地區 2. 居民壽命長 3. 在宅死比率高 4. 醫療資源耗用少

圖來源:http://www.sakuhp.or.jp/drheli_box/drheli23/drheli23.htm

日本最先進社區醫療在農村

「長野佐久」成為日本最先進社區醫療的代名詞。以309床綜合醫院,分層往下到車程30分鐘,99床小海分院、與鄰近小海火車站結合的小海診療所。往下一層再支援南佐久郡4間國保診療所。長野模式的關鍵,是社區醫療部,社區醫療部下設有地域照顧科,搭配5個居家護理所,共40位居家護士,24小時提供訪視服務(平均每天2次夜間訪視),也支援其他附近開業醫師。社區醫療部也與長照設施連結,二處老人保健設施,分別在佐久老建(有94床)及小海老建(有80床)、還有野邊山特別養護機構等。小海分院血液透析中心,配合農民工作作息,提供夜間透析,好讓農民可以即使採收新鮮蔬菜,提供大東京首都圈利用。更多關於偏鄉診療所更多資訊參考九逃醫師 Blog

往上一層,則有450床有高端科技佐久醫療中心(平均住院日數小於10日),以支援社區醫療的醫院為定位,支援長野縣東部所有醫療院所的重症治療和緊急醫療,例如進行Hybrid 血管造影手術。有強大社區醫療支援下,佐久圈內無論在哪一層級都看不到壅塞,小海分院可以處理80%的緊急醫療,剩下20%在上轉給佐久綜合醫院和佐久醫療中心。透過政府補助的醫療直昇機(Doctor Heli),機上搭配一生和護士,每月出勤50架次,大幅縮短偏鄉交通運輸時間。不僅急性醫療令人稱羨,高密度在宅醫療支援下,我們在佐久三天,沒看過急診擁塞。

(圖為佐久醫療中心大廳)

全村健康管理成功在提升健康意識

長野縣日本最長壽的縣,每位老人醫療支出也是全日本第一低。此外,日本死亡沒有行政相驗,所有在宅死亡都需要醫師前往開立死亡證明,醫院死比例超過80%,但是高齡化率28%佐久市,乃全日本居家護理訪視使用率最頻繁,在宅死亡率最高,其中若月醫師最初開始進行「出張診療」的臼田町(高齡化率33%)更是是長野中在宅死亡率第一社區。醫院與社區深厚的關係,源自1959開始的八千穗村全村健康管理,抵制日本政府要求民眾看診當下,須支付50%部分負擔的醫療制度改革。於是,八千穗村村長和若月院長構思,以預防勝於治療理念,確保村民健康的話,就不需要時常就醫,減少醫療利用。

八千穗村全村健康管理費用則由佐久醫院完全吸收,佐久醫院全力培力當地居民成為無給職「衛生指導員」,農閒時期「衛生指導員」安排巡迴醫療集體健康篩檢,透過每人一本健康手帳,資料整理成以村、町、市為層級健康台帳,方便分析村莊健康狀況。以村為單位檢查報告會時候,讓村民知道不僅個人健康問題,而村莊集體的健康問題,強化社區健康意識。也帶動「衛生指導員」的自主學習及舉辦各種健康生活促進及環保活動。每年村莊以「健康祭」作為「衛生指導員」成果發表,每年五月,醫院則以「病院祭」讓更多人認識醫療專業知識,已經成為長野佐久的傳統。事實上巡迴集體篩檢的項目並沒有特殊之處,但若月認為,長野模式會成功,自從八千穗村全村健康管理開始之後,成功提升住民的「健康意識」。

農村醫學到醫療福祉都市(Medicopolis)構想

若月俊一提出Medicopolis構想,即醫療福祉為核心的農村再生計畫。高齡少子化人口外流農村,不僅都市退休老人願意到鄉下生活,基本的安心醫療和福祉照顧,此外,如何促使年輕人願意返鄉生育和就業,教育學習資源,設立醫療福祉相關學校,同時配合醫療福祉關連產業發展,讓農村不會因為高齡化而滅亡。若月的Medicopolis構想,今日成為日本農村對抗全球跨國資本的重要策略。例如在醫療資本流動下,美國主導泛太平洋夥伴協定TPP,要求日本開放醫療市場,藥品流通和允許營利醫院。

(圖為小海分院屋頂眺望小海車站)

「農村醫學大學」失之交臂

儘管若月俊一的農村醫療夢想逐一實現,也有美中不足之處,即使長野縣,也面臨偏鄉缺乏醫師的困境。1970年代,若月俊一提出日本應該創立「農村醫學大學」構想,可惜遭當時政府否決。若月直指解決偏鄉缺醫問題,最重要的是教育,透過教育新一代醫學生,理解農村生活,和農民需要,自己在鄉村行醫的價值觀,才能留下人才。「農村醫學大學」在日本未能誕生,但若月的理念卻在菲律賓成功滋長,菲律賓國立醫學大學的Lyte分校UP Manila School of Health Science還有一處若月角落 (Wakatsuki Corner),紀念若月俊一對世界農村醫學貢獻。佐久醫院是為農村農民存在的醫院,為了滿足農村社會變遷,不知不覺醫院規模越來越大。現任伊澤院長強調,不斷闡述若月俊一理念,教育醫院員工若月的理念,以及佐久醫院的社會責任,才能讓所有人同心協力。

 

若月俊一「轉向」的意義

高校時代浸淫左翼思想的若月俊一,絕不是乖乖牌醫學生,曾經加入共產黨外為青年組織,一度被迫休學,之後又兩度入獄。戰爭時代,像若月俊一這樣知識份子,成為法西斯當局眼中釘在當時不足為奇,欲加之罪何患無詞,例如,若月的第二次入獄,當時因為若月進行兵工廠勞工職業傷害研究發表得罪當局,被控書架上有馬克斯的書籍,之前的「轉向」是偽裝,入獄一年,最後因找不到罪名被釋出。當時,知識份子為了「活下去」而認罪,在思想上選擇「轉向」,也就是放棄自己的理念和理想,是不得不的決定。若月俊一也做了這樣的「轉向」。對若月本人來說,那是非常非常痛苦的決定,也是他一生的汙點。伊澤院長告訴我們。醫師作家、思想家川上武則認為,若月俊一的「轉向」可說是從前衛的社會運動,轉身到後衛的醫療社會化運動。「轉向」若月踏入農村醫療實踐的契機。幾次入獄,促使若月從前衛的、改革的活動家,轉身進入底層,與民眾站在一起,從自己工作崗位內容,來提高民眾的健康意識,改變醫療和民眾的關係。因此,「若月的轉向」對後來佐久醫院發展來說,別具有意義的。

醫療社會化運動與若月主義

診療部部長北澤彰浩醫師說:佐久當地人稱佐久醫院為「酒」醫院,為什麼呢?當時若月開始出張診療,分成三部分,看診2小時、衛生講座1小時、休息1小時,衛生演劇4小時。出張診療從下午2點進行到晚上10點,然後村民準備晚餐給出張診療班。若月醫師和村民博暖,醫護人員和村民一起喝酒。若月醫師很會喝酒,偶爾也會喝醉。於是,當地人戲稱佐久(Saku)醫院,諧音為酒(Sake)醫院。曾經照顧若月俊一生命最後一段時間的北澤彰浩醫師,有機會深入若月醫師的家中,才發現事實上,若月在家裡是滴酒不沾的人,跟出張診療時候大口喝酒,判若兩人。北澤明白,若月喝酒,為了拉近村民和醫師的關係,進入村民的生活。當村民看到高高在上的醫師(以前像神一樣),其實也會喝醉,和凡人一樣。破除上下關係,如此一來,居民才會對醫師無所不談。這就是佐久醫院的口號與農民在一起(農民とともに、Together with farmers)的精神。

醫療民主化需要社區民主化

佐久醫院開院第二年,院內組成工會,參與醫院內部經營。雖然沒能成立農村醫學大學,今天佐久醫院致力於「國際保健醫療Seminar」,輸出農村醫學經驗予開發中國家醫學生,並提供國際交流的機會。此外「農村夏季大學」,啟蒙日本新一代醫學生投入偏鄉醫療。對村民健康意識的培力,醫院成立「佐久保健福祉大學」,每年一門認識社區醫療保健的課程,培養30~40位新的衛生指導員。若月俊一認為:醫療民主化不只醫院的民主,需要社區居民的參與,沒有社區自己民主化,醫療本身是不夠用的(不會改變當地人健康)。現任伊澤院長不斷提醒我們,醫院最重視的人才,並非次專科醫師,而是派駐診療所的第一線醫師,他們寬廣的社會視野,才是將來佐久醫院的領導者。若月的精神、思想和實踐,構成若月主義(Wakatsukism),與農民在一起的精神持續引領做佐久醫院的發展。

結語

台灣一樣面臨高齡少子化、社區醫療薄弱、偏鄉缺醫護、醫療負擔成長的問題。佐久的經驗,若月的實踐,提供另一種我們改變的選項。如何深入民眾生活,為改變民眾健康,啟動台灣的醫療社會化運動,台灣社會自喻知識份子的醫師們,都應該重新思考。

 

(考察團與 伊澤 敏 總括院長 合影)

 

特別感謝

立法委員陳節如辦公室、台灣社會福利總盟、中華民國老人福利推動聯盟,共同舉辦這次長野在宅醫療考察

 

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加入時間: 2008.08.19

醫學青年不離棄

加入時間: 2008.08.19
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