106年愛滋反歧視研討會實錄 主題討論：共病汙名
主持人：林錫勳 (臺北榮民總醫院醫學研究部主治醫師；台灣愛滋病學會理事長)
回應人：王永衛 (社團法人台灣露德協會前理事/臺北榮民總醫院內科部感染科主治醫師)
發表人：
1. 台灣愛滋防疫現況與共病議題 / 黃士澤 (衛福部疾管署防疫醫師)
2. 台灣愛滋感染者精神共病處置與歧視之挑戰 / 蘇柏文 (衛福部朴子醫院醫療部身心科主任)
3. 愛滋感染者口腔醫療的共病汙名 / 馬魁 (臺北市立忠孝醫院一般牙醫科專任主治醫師兼主任)
主持人林錫勳醫師表示，對愛滋來說醫療端是很重要的一個部分，社區照顧的各種資源也同樣重要，今天會從幾個共病議題來談。台灣愛滋病防疫現況與共病議題，由疾管署黃士澤醫師主講，精神醫療共病邀請蘇柏文醫師來談，最後是感染者很關注的口腔醫療問題，邀請到馬魁醫師分享臨床經驗。
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愛滋感染者醫療照顧現況-黃士澤醫師
隨醫學進步目前抗愛滋病毒藥物已經能有效抑制病毒。但目前愛滋相關治療集中在指定醫院，由指定醫院愛滋治療團隊進行照護。如感染者有其他疾病的醫療需求，則需要其他各科醫師共同合作，因此對愛滋治療及相關知識的熟悉度就很重要。以下分享傳染病的相關統計資料，來談愛滋感染者的共病議題。目前許多的傳染病仍影響感染者健康。
以急性A肝為例，大眾普遍對急性A型肝炎的了解與認識不高，但此疾病持續存在於台灣，過往多以境外移入為主，在2016年發現到愛滋感染者中，合併感染急性A肝人數顯著上升。A型肝炎過往觀念認為是不潔飲食所引起，根據台灣過去調查來看，年長者多半在年輕時感染過A肝而體內已具有抗體，但年輕世代族群因缺乏抗體，而成為A肝的易感族群。2016年超過一千名急性A肝案例中，幾乎一半的人是愛滋感染者，愛滋感染者受急性A肝疫情影響值得大家關注。過往A肝感染案例多是不潔飲食引起，這次的疫情攀升，推測主要是因親密接觸造成。
另外也發現到，2016年的A肝患者，有不小的比例同時通報有其他性傳染病(包括梅毒或者淋病)，也佐証親密接觸是與A肝疫情上升有很大的關聯。疫苗是預防A型肝炎感染的有效措施，政府針對此次疫情，推行擴大A型肝炎公費疫苗注射計劃，1977年出生之後的愛滋感染者與新診斷性病者，可免費施打第一劑疫苗。整體感染人數自2017年後開始下降。
針對這次的疫情，發現到有11%的A肝感染者，後來被診斷感染愛滋或其他性病，可見應針對急性A肝患者，有相關性病防治的策略，以避免因持續的風險行為，導致後續感染愛滋。另外，A型肝炎的知識落差極大，對疾病有不正確的知識可能也造成A肝的流行。傳染病的確影響愛滋感染者健康，對於各種傳染病的現況，需要讓感染者與醫療照護人員，適時的更新相關知識，唯有正視影響傳染病的相關因子，才能有效介入與發展有效策略。
除此之外，近來也發現愛滋感染者，後來又感染C型肝炎的現象有增加的趨勢，這也值得關注。另外在愛滋感染者中，不論是初次感染梅毒，或是曾經感染梅毒者再次感染梅毒者的人數，也都是在上升的，因此針對重複感染性病的狀況，身為愛滋醫療照護團隊，須在防疫策略上多所思考應如何面對。
目前國家策略建議曾經感染過性病者，應做愛滋篩檢，以菜花為例，在診斷菜花者中，進行愛滋篩檢，發現有蠻高的陽性率，若該患者都沒做愛滋篩檢的話，是否就會延後進入愛滋醫療照護體系的時間呢? 甚至等到發病才被診斷。最後愛滋治療究竟是不是一定要在指定醫院內進行，還是應該讓一般醫療院所都有照護能力，值得大家來深思。最後以「正視共病，積極面對，醫病同心，健康無礙」等16字箴言做為互勉。
愛滋感染者的精神共病問題-蘇柏文醫師
感謝疾管署做了很多疾病照顧的部分，但很多棘手問題仍缺乏資源解決。分幾章來談：愛滋精神共病、物質成癮、戒癮資源及臨床處遇困難、面對的歧視與挑戰並做結論。
精神疾病：愛滋對精神心理造成的影響比較多，發生率比一般民眾高，合併憂鬱失眠等。在自己的臨床治療上，發現心理疾病構成原因是社會心理多重因素，非單純藥物治療能解決。例如有些個案使用毒品來逃避面對感染者身分，以「疾苦糾結互應」（syndemic theory）來看，不能忽略長期處於缺乏社會連結與不良處境的人，對疾病治療會有負面的影響。看待這些狀況不能以單一面向來論斷，需考慮多重問題造成的影響。
國內戒癮治療，回憶起初做美沙酮治療時對個案的恐懼，肇因於醫學教育過程對藥癮者的負面印象。公部門提供的各項戒癮治療不能僅關注醫療資源經費的挹注，在醫療服務端亦需要重視個案的個別社會心理狀況。另外，在其他領域的戒癮概念也深具影響力，司法上對毒品施用者給予緩起訴處分，增加藥癮者對未來的無望感，而在精神科醫師進入校園做推廣與教育上也面臨很多阻力。
最後，臨床上的處遇，醫師常自問醫療態度與立場為何? 蘇醫師分享印象深刻案例，一名合併安非他命用藥史的愛滋感染者，看診時個案表示自己想要戒除安非他命，家人才會答應他出國打工遊學，七月份回診時個案告訴蘇醫師想要去使用安非他命，蘇醫師並沒有立刻阻止，卻陪伴個案去檢視自己的內外自控能力並學習自我抉擇並重新建立較為健康的依附關係。薩提爾模式的學習經驗，也讓蘇醫師對於個案的內在感受與渴望有更多的了解。從Doing到Being的自我學習歷程，提高自我價值減少外在歸因，為自己的選擇負責，有助於面對疾病汙名歧視。
偏鄉地區的醫療困境，院內醫療人員對愛滋相關認知不足，相關知識者偏鄉服務者少。面對成癮行為，需要去了解成癮行為背後的原因，醫師的角色更像是病患的教練，期待有更多夥伴一起打拼。
愛滋感染者的口腔醫療共病-馬魁醫師
談到汙名，從以下幾個部分來看，第一是公眾的污名化，指得是一般民眾對疾病的負面印象。再來是自我汙名，是感染者本身對自己的疾病認同及價值貶抑。有些感染者想避免被標籤汙名，所以會一再逃避並耽誤對疾病的治療。以口腔醫療臨床門診來談對感染者汙名化的五大向度，第一是口語及行為排斥，再來是負面的自我觀感，社會疏離、感染恐懼、職場排斥以及健康照護排斥。感染者在職場上受到排斥的狀況，包含本身是感染者的牙醫從業人員。曾經遇到本身是感染者的實習醫師，馬醫師曾經詢問他未來要不要在昆明服務，但實習醫師擔心未來會被標籤化而拒絕。去除共病汙名的方法，醫療工作者對疾病的了解，透過與感染者的接觸，增加接納。再來就是透過媒體的正確宣導，最後鼓勵感染者勇敢面對疾病並大聲說出來，也可以保護下一位就醫者，馬醫師亦提醒醫過程全面防護的措施重要性。
共病汙名的原因：
口腔醫療接觸體液的機會高、口腔醫療是侵入性的醫學行為、機械及社區治療、社會因素，對愛滋及肝炎的恐懼、醫療人員對愛滋的知識缺乏、患者的自我逃避，患者本身因為擔心被醫療排斥故隱瞞病情。
Q&A
王永衛醫師：感謝從上述內科、精神科及口腔醫學，由內外科臨床醫師的分享來看感染者的共病議題，黃醫師一開始的演講提到的問題，愛滋治療該不該需要在指定醫院? 若視為一般疾病回歸到一般醫院做治療，感染者其他內外科共病的醫療照顧資源需求整合才是重要的議題。
Q：王念慈提問：我特別關注婦女愛滋問題，我們常問CDC關於婦女愛滋問題，HPV的感染者是愛滋感染者共病比例高，但婦產科醫師不好意思問婦女要不要篩檢愛滋，請教林醫師或王醫師，臨床醫師會不會有類似的壓力?
A：林鍚勳醫師答覆，本周三辦了婦女議題的記者會，目前的確是沒有HPV感染者篩檢的相關政策，值得相關研究做研議。但目前產婦的愛滋篩檢是做得很好。黃士澤醫師表示相關篩檢政策的研議，應是國民健康署需要做討論的。王永衛醫師回應，女性篩檢管道的確是比男性少，可以思考鼓勵婚前篩檢及經過同意下的職業體檢，另外就是女性子宮抹片定檢推行礙於文化因素推廣困難。
Q：成癮性藥物若伴隨性議題，治療上是不是比較困難?
A：確實是比較困難棘手，任何議題卡到性議題就會困難。反過來仍然要引導個案在急性期之後如何看待治療的益處，並陪伴個案做出更好的選擇。每一個選擇沒有好壞，但使用者要清楚知道選擇之後的代價，在做選擇過程中個案有什麼樣的資源可以做替代，也很重要。
Q：聽眾問馬魁醫師有無好的溝通及協調方式去鬆動對牙醫師的感染者的排斥？
A：因為口腔醫療不是在無菌封閉的手術室做侵入性的治療，的確是較為困難。但目前對於診所的安全感控水準普遍提升，醫師對疾病全面性防護的知識也進步很多。
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