解決健保問題的根本之道 歡迎討論

健保局的虧損情況日益嚴重，政府僅以提高保費之方式因應，但並無根除醫療資源浪費之法。

 解決健保問題的根本之道  歡迎討論

  冒冷汗控訴  健保用藥罔顧人民死活

http://www.peopo.org/portal.php?op=viewPost&articleId=33511

2009-04-05 22:12:11刊出之後讀者有不少回應，今天接獲一位朋友林冠宏來信，提出他於 2002年 10月所寫的報告『解決健保問題的根本之道』，要我代為貼上回應，由於該文本身有完整論述，因此特代為開啟這個主題，當然歡迎讀者回應、討論，發表你的看法。該文也參考了民進黨前立委理應元先生的李應元版全民健保修正案 ，因此也歡迎李先生或民進黨表達對現有健保制度的政策觀點。以下是林冠宏寄來的全文：

解決健保問題的根本之道

緣起:
健保局的虧損情況日益嚴重，政府僅以提高保費之方式因應，但並無根除醫療資源浪費之法。故擬建議以民辦民營或許為解決我國健保問題之可行辦法。

說明：
如欲朝民辦民營的方式改革，中央健保局的角色將轉型為以下角色：
1. 成為健保政策研擬、制訂單位
2. 審查民營健保組織執照發放
3. 監督考核民營健保組織運作
4. 協調規範民營健保醫療系統之相互支援,網路聯繫，以及相關拆帳事宜。
5. 制訂負面表列健保給付之疾病及藥品。
6. 建制管理全國國民電子病歷管理中心

具體而言，中央健保局應將其領域專注於健保政策制訂，如參考電信法的普及服務規定，要求民營健保組織需於醫療資源不足的地區，需擁有一定數量的三層四級醫療院所…等類似的醫療資源分配不均的問題。以及扮演好監督者的角色。

商業保險與社會保險之分析:
    保險是危險共同分擔的制度,而危險之共同分擔一般而言皆採大數法則.例如每10萬棟房屋,依過往經驗,每年會有10棟失火,損失達1000萬元.所以集合10萬名屋主,每人繳交100元,共1000萬.若不幸失火,則將此金額交付之.意指個人所遭遇之不幸,由眾人分擔其危險;又如發生重大疾病,醫療所需高額費用,可由眾多被保險人個各自繳交有限的保險費共同分擔此醫療費用.
    商業保險與社會保險之共同點:二者均採大數法則.危險共同分擔.避免道德危險,其相異點:
1目的:商業保險在於追求利潤,社會保險的目的在於追求安全.
2公平性:商業保險講求個人的公平,社會保險講求的是社會的公平.
3保費計收基礎:商業保險係依個人的危險性及理賠水準而訂,而社會
 保險則將群體的危險依投保薪資定率分擔.
4保險單位對被保險人之選擇性:商業保險由於係商業行為,將本求利,
 因此對高危險性者,當然加以拒保或收取極高之保險費,而社會保險
 其目的為增進社會安全,又採行社區費率,故只要合乎保險身份者,一
 律納入保險.
5被保險人投保之自由性:商業保險既是商業行為,因此民眾就可如同
 購買商品一般,自由選擇購買那一家或那一種保險,至於社會保險,由
 於其目的在於社會保障,保險單位不得拒絕任何合乎身份者投保,因
 此需強制投保.
6政府之責任:對於商業保險,政府主要職責為訂定規章與監督,確保被
 險人獲得公平的理賠,而對於社會保險,政府則高度介入,甚至直接辦
 理保險.   
    因此社會保險原則上必須採取被保險人計費而非論口計算(算人頭)的計費方式;所以目前實施中的全民健保被保險人負擔部份採論口計費方式,雖可避免家戶人口隱匿就業身份而為眷屬,但較缺乏社會公平的涵義.被保險人依眷口數繳交保險費,比較接近商業保險中的個人公平,故我國目前之制度是現今各國以職業團體為保險對象之各種保險制度中僅見.

建議:
1我國目前之公辦全民健保應改為民辦民營之全民健保.
2以公開投標方式招商,由得標之數家廠商進行業務自主,醫病診療聯
 營方式競爭經營.
3將財政部保險司與中央健保局檢討合併為中央保險局,簡化政府行
 政體系.
4規範參與投標廠商須於各區域興建或擁有加盟之三層四級醫院一定
 數量,用以達成縮短城鄉醫療品質之目標.
5民辦民營健保後,中央保險局立場由業務執行機關轉為監督機關,事
 權統一,業務單純,可專注於監督各廠商對於民眾之醫療照護是否允
 當,保障人民生活之健康及生命之安全.
6建立全國國民電子病歷檔案,將國民病歷定位為公共財,不再淪為各
 醫療院所之禁臠,藉由e化網路之傳遞效率,可建立民眾對轉診制度
 信心之確立,減少大量重覆醫療檢查之浪費,及因重覆檢查造成病患
 身心之痛楚.      
   

本方案的優劣點及可能的問題點：
優點：
1. 民營健保組織為求獲利(開源節流)，將會致力於提供病患較佳服務,爭取更多保戶另一方面加強稽核其開設或加盟之醫療院所，避免醫療資源浪費。
2. 政府將可因執照發放所帶來的得標金，挹注醫病防治相關財務。
3. 民眾將因民營健保組織的商業競爭，進而獲得在費率上之優惠，以及服務品質的提升。
4. 中央健保局可以因過去的經驗，充分監督民營健保組織。
5. 可以以相關的辦法，要求民營健保組織提供普及服務，平衡城鄉醫療資源差距,落實各區域之三層四級醫療院所之普及.
6. 可檢討將財政部保險司與中央健保局合併,以達成小而美,高效率之廉能政府目標.

缺點：
1. 中央健保局可能在執照發放及建制全國國民病歷e化網路工程案上，有機會圖利財團。
2. 民營健保種類多元化,中央健保局如何監督宣導及訂定合理精算制度保障民眾權益之能力尚待考驗.

問題點：
1. 民營健保組織之監督及醫療品質的提升上，應制訂嚴謹的辦法。
2. 現行架構及人員的調整，應有一定之時程。

                                撰寫人:林右峰 林冠宏
                                2002 . 10 . 08

參考資料：
可參考李應元先生在擔任立法委員時，對相關問題之建議。
參考網址：http://www.wufi.org.tw/lee8.htm

李應元版全民健保修正案

                 李應元/立法委員，台北護理學院兼任副教授

壹、全民健保滿意度的真相

　　全民健保實施這兩年來，民眾的不滿、醫界學界的批評、以及健

保局內部的告急聲，可說是不曾間斷過。雖然官方宣稱民眾的滿意度

高達百分之七十，但若我們仔細的分析其民意調查的方法與內容後可

發現，原來官方把回答「尚可」的民眾也列入滿意名單。因為國人性

情溫厚，容忍度高，再加上凡是「差不多」的性格，因此大多回答尚

可。這種「滿意度」當然偏高。

　　此外民調顯示：造成民眾對健保不滿意的首要因素是保費負擔過

高。然而官方卻認為費率還必須提高，否則健保就會發生財務危機。

在此情形下，全民健保若不作結構性的改革以提升經營績效、減少醫

療浪費，及增加民眾選擇權的話，日後將有更大的危機與挑戰。

貳、引進多元競爭機制；加強人民的選擇權

　　目前的全民健保是獨家壟斷，中央健保局沒有競爭